莱芜区2025年度居民医保政策问答

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1.问：居民医保缴费标准是多少？

答：根据济医保发〔2024〕11号文件，成年居民（2007年1月1日前出生）个人缴费标准统一为每人每年440元；少年儿童等未成年居民（含超过18周岁通过学校参保登记的普通高中及中等职业学校在校学生）缴费标准统一为每人每年390元；驻济高校大学生个人缴费标准为每人每年240元。

2.问：居民医保的主要缴费方式？答：（1）线上扫码缴费（也可微信支付宝搜索“山东税务社保费缴纳”），能给自己缴也能帮别人缴。
其中，选择“家庭共济缴费”方式的，今年个账共济绑定的近亲属范围扩大了，济南职工医保参保人可用医保个人账户资金余额为自己的配偶、子女、父母、配偶父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女缴纳居民医保费。个账共济的详细流程，可关注“济南医保”微信公众号后搜索“个人账户”查看。

（2）线下缴费莱芜区内农商、邮储、农业、工商、建设银行各营业网点，以上银行各营业网点受理现金或银行卡缴费服务，参保人可持二代身份证就近选择网点前往办理缴费业务（哪个银行的卡到哪个银行的网点办理）；农商银行“农金通”、建设银行“裕农通”设在村居社区的业务受理点。

3.问：去年已正常参保缴费的还办理参保登记吗？答：去年已正常参保缴费未办理中断的，不需要办理参保登记手续，即日起可直接按问题2提供的缴费方式缴费。

4.问：首次参保或中断参保如何办理参保登记手续？答：首次参保或中断参保的，需重新办理参保登记手续后按标准缴费。线下办理方式：一是直接通过户籍地村（居）的医保协理员办理参保登记手续。二是参保人持本人身份证和户口簿原件，到户口所属镇（街道）、社区的医保工作站（便民服务机构）办理居民医保参保登记手续。线上办理方式：本人微信或支付宝搜索“济南医保”小程序中的“我要办事”--“医疗保险”--“居民医疗参保登记”办理。也可代办，代办人微信或支付宝搜索“济南医保”小程序中的“我要代办”--“医疗保险”--“居民医疗参保登记”办理。外市户籍的需持本人身份证和济南市居住证，到居住地所属镇（街道）、社区的医保工作站（便民服务机构）办理居民医保参保登记手续。

5.问：中小学生及托幼机构在园儿童如何参保缴费？答：去年正常参保缴费未中断的，可直接缴费。首次参保缴费或已中断缴费的，由所在学校（托幼机构）统一办理参保登记后再缴费。今年已毕业的高中或职业中专学生，继续上大学的，建议以大学生身份在高校所在地市参加当地居民医保，就医、报销相对便捷。例如在济南范围内上大学的，缴费金额为240元，报销待遇更高一点。其他未继续上学的毕业生如无法缴费，须参照问题4内容参保后再缴费。


6.问：新生儿如何参保缴费？答：新生儿在办理户籍登记后，由监护人携带本人身份证和新生儿户口簿原件，到新生儿户口所属镇（街道）医保工作站（便民服务机构）办理居民医保参保登记手续，然后才能缴费。外市户籍的新生儿，由监护人携带本人济南的居住证以及新生儿户口簿原件，到监护人居住证所属镇（街道）医保工作站（便民服务机构）办理居民医保参保登记手续。本市户籍的也可通过问题4的线上方式办理参保登记手续。新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇（2023年1月1日后出生的二孩、三孩，参保登记后当年度个人缴费由财政全额补贴）；超过6个月参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。2024年出生的新生儿（一孩）出生后已缴纳2024年度居民医保费的，即日起至2024年底的集中缴费期内无需再办理参保手续，直接缴纳2025年度居民医保费。例如2024年10月出生的，2024年12月31日征缴期内参保缴费可以选择以下两个：①缴2024年和2025年两年费用，可从出生之日起享受2024年和2025年医保待遇；②只缴2025年费用，只能享受2025年医保待遇。建议缴纳两年的费用。2024年下半年出生的二孩、三孩，一定要合理规划首次参保年度。

7.问：连续参保缴费的最新激励约束政策有哪些？答：（1）自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药，下同）最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过我市居民大病保险原封顶线的20%。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。（2）自2025年起，对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人可通过缴费修复待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月待遇等待期（固定待遇等待期不变），连续断缴4年及以上的，修复后待遇等待期（含固定等待期）不少于6个月。缴费参照当年我市个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过我市居民大病保险原封顶线的20%。

8.问：居民医保参保人如何办理停保中断手续？答：（1）线上办。在微信或支付宝搜索“济南医保”小程序中的“我要办事”--“居民医疗保险中断登记”在线办理。（2）现场办。本人携带身份证原件到参保地所属的区、镇（街道）医保经办机构办理（本人无法到场的，代办人可携带双方身份证原件为其代办）。（3）济南市内参保的工作单位职工，可由单位办理。工作单位人事专管员在职工医保网上申报系统进行职工增员时，自动将居民医保中断，无需单独办理居民医保中断手续。

9.问：居民医保与学平险等商业保险的区别主要有哪些？答：（1）保险性质不同。居民医保是国家为保障人民身体健康建立的基本医疗保障制度，属于非营利性的政府行为；商业保险是受市场竞争机制制约，保险人和被保险人建立的一种契约关系，属于营利性的商业行为。（2）参保条件不同。居民医疗保险对参保人没有年龄户籍限制，除职工医保参保人员和按规定享有其他保障人员以外的城乡居民均可参加，也不会因既往病史限制参保，以上都是商业保险不具备的。（3）资金筹集渠道不同。居民医保，除个人缴费外，还有财政补助资金（大约是个人缴费的2倍），2024年居民医保财政补助资金为每人每年760元；商业保险全部由个人投保资金构成。（4）保障范围不同。居民医保报销病种范围不受限制，商业保险有明确的报销病种限制。同时很多商业保险报销都是以居民医保参保为前提，都是在基本医疗保险报销后再进行报销。（5）结算方式不同。居民医保全国绝大部分医疗机构可以异地直接联网报销，非常方便。请一定要首先参加居民医保，有条件的可以参加商业保险作为补充。

10.问：居民医保参保人如何享受普通门诊报销待遇？答：少年儿童和成年居民可自愿选择一家居民医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，持本人社保卡或身份证等有效证件到选择的定点医疗机构备案（选择乡镇卫生院的，该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生室皆为其普通门诊统筹定点），自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇。居民医保参保人选择普通门诊统筹定点后，在一个医疗年度内不得变更。下一医疗年度不需要变更定点的，无需再次备案；需要变更定点的，应于每年集中变更期内到新选择的定点医疗机构办理变更手续，变更后即时生效。居民医保普通门诊统筹待遇享受期与居民医保待遇享受期相同。普通门诊统筹待遇不设起付标准，少年儿童和成年居民一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用（不包括统筹外个人自费部分），由普通门诊统筹基金负担65%，个人负担35%。少年儿童和成年居民最高支付限额500元。其他具体门诊政策可扫最新居民医保待遇标准二维码查看。

11.问：什么是意外伤害？哪些人群意外伤害的门诊就医可以报销，报销比例是多少？答：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。少年儿童因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件、费用清单到各镇（街道）医保工作站（便民服务机构）办理报销手续。因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

12.问：哪些疾病可以申请居民门诊慢特病？办理流程是怎样的？答：济南市居民医保有门诊慢特病种52种，经认定达到标准的参保人，可选择1家医疗机构作为定点，看病可享受住院报销比例；同时31个病种纳入药品单独支付管理，参保居民使用门诊单独支付病种对应药品目录内药品可参照门诊慢特病报销。参保人申办门诊慢特病的，需准备与申请病种相关的病历、检验化验报告，可报所在镇（街）的医保工作站，由医保工作站统一将资料报送定点医院进行认定，也可将申请材料直接报送到门慢认定医院，经认定通过后，参保居民可以持社保卡或医保电子凭证在所选定点医院就医治疗。门慢定点医院每个医疗年度可变更一次，参保人只需凭社保卡到新定点的医院办理。
13.问：参保居民在市内如何住院报销？答：参保人持医保电子凭证、社保卡到我市居民医保定点医疗机构登记住院，出院时，持医保电子凭证或社保卡直接在定点医疗机构报销结算，个人只支付起付线和自己负担的费用。因病情符合急症条件，可就近在非定点医疗机构住院。危重病人在门急诊抢救无效死亡的，符合规定的急诊费用由居民医保按住院相关规定报销，没有起付线。具体住院报销政策可扫最新居民医保待遇标准二维码查看。
14.问：参保居民在外地住院如何办理备案手续？报销标准是如何规定的？如异地就医未联网结算办理现金报销需要哪些材料？答：（1）因病需临时到省内其他地市治疗的无需办理备案手续可直接联网结算；到省外治疗的，参保人可以在微信公众号“济南医保”自助办理临时外出就医备案或直接拨打区医保电话（0531-76224808）及各镇（街道）医保工作站电话进行备案，也可持社保卡或医保电子凭证、身份证到各医保工作站现场办理备案。住院及门诊慢特病报销比例较本地同级别医院降低10%。（2）我市居民医保参保人长期在外地居住，可在微信公众号“济南医保”自助办理长期异地居住备案或到各镇（街道）医保工作站填写《异地长期居住人员备案承诺书》办理备案手续。办理后，原则上6个月之内不得更换或注销。参保人在备案地发生的住院和门诊慢特病医疗费用，均可按规定予以报销。（3）办理手工报销需报送的材料有：医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明）及检查检验报告。属于意外伤害情形的，须提供住院病历原件、第三方赔付材料等。

15.问：居民医保的报销待遇包括哪些？还有二次报销吗？答：居民医保待遇分为基本医保和大病保险报销。参保人在一个医疗年度内发生的符合居民医保基金支付范围规定的住院和门诊慢特病医疗费用 （含个人按一定比例负担部分），首先通过基本医保报销，实行起付标准和最高支付限额，起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人负担。基本医疗保险一个医疗年度内最高支付限额为25万元。参保人一个医疗年度发生的住院（含门诊慢特病）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。居民大病保险报销是“一站式”联网结算，参保居民如达到大病保险起付标准，大病保险报销部分可在结算时直接享受，无需办理任何申请二次报销手续。  

16.问：参加居民医疗保险后生育方面的政策有哪些？答：符合国家计划生育政策，在我市居民医保定点医疗机构生育（急救、抢救及其他特殊情况除外）的参保人因住院分娩发生的生育医疗费用，包括接生费、手术费、住院费、医药费等居民医保支付范围内的费用，不区分分娩方式实行定额包干支付，最高支付限额为3000元。流产的定额报销350元、引产1350元。

17.问：参保人看病就医的凭证有哪些？答：参保人在定点医疗机构看病就医结算时除可以使用社保卡外，还可以使用医保电子凭证（即医保码）。所有参保人无需办理实体卡均可通过微信支付宝搜索“医保电子凭证”按照提示开通医保电子凭证，开通激活后，参保人可以通过手机实现在医院挂号就诊等功能。医保电子凭证完全通过手机操作，即使忘记带卡也没关系。没有智能手机的老人和小孩，可以由家人登录国家医保服务平台APP，通过亲情账户代为领取医保电子凭证，并代为出示使用。具体如何开通激活请关注“莱芜医保”微信公众号搜索“亲情账户”进行查看操作。  省内就医结算时，未申领医保电子凭证、社保卡及社保卡丢失人员，也可凭身份证进行结算；省外就医结算时，必须使用医保电子凭证或社保卡。来源：莱芜医保

呛了一口的熊

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豆豆丁丁

缴费金额年年涨啊

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